血行再建まとめ

血行再建について

・早期の血行再建、最終内固定方法のイメージをもつ

・治療方針
（１）３〜4時間以内
（２）健側と比較
（３）術前血管造影は禁忌（時間がかかる、IVRしないならスキップ）
　　造影CTは撮影

・治療手段
外科的血行再建か、IVRか
　１，造影CT、Hard signの検討
　２，完全断裂以外はIVRができる
　３，Non Stenting Zone
　（股関節、膝関節などは、可動性と分枝の多さから永続的ステントの使用は比較的禁忌）

・Hard sign
　拍動性出血
　急速に増大する血腫
　阻血性徴候

・血行再建の手段選択
　4時間に余裕がある場合：静脈採取→動脈移植
　間に合わない場合のshunt利用
　　refill　○　Temporary shunt　×　Cross limb shunt (Lee 2011)
　　※　近位断端が見えない場合は、intra -intra shuntは難しいので、
           Cross limb shunt / intra distal shuntが選択される
　　※　Cross limb shuntは逆行性血管造影を行える

・Venus shuntの必要性
　　→intra vascularも使用して出血量を減少させる
　　　　※静脈をつなげないと出血量が4000ml、切断症例は必須！
　　　　※つなげる断端を破く可能性があるため、second venusのほうが？
　　　　Majorな静脈には敬意を払う
　　　　※Kが高い血液が送血されるため、カルチコールを事前に使用
　　→Vを繋ぐ前に、まず少し出血させてからつなぐ

・Cross limb shuntの用意
　φ3mm以上の両端雄のヘパリンコーティングシャント（人工心肺回路用2000円）
　　→ヘパリンコーティングじゃないと詰まりやすい
　鼠径　6Fr Aシース
　足背　4Fr Aシース

・体位について
　仰臥位（内側アプローチ）　94分
　腹臥位（後方アプローチ）　163分
　ゆるめの側臥位（froopy position、大伏在静脈は取りやすい）

・仰臥位内側アプローチについて
　　・メリット
　　仰臥位で静脈採取しておけば時間が70分早くなる
　　麻酔をかけながら、デブリードマンなどが出来る
　　術野の拡大が出来る
　　膝関節可動域

　　・デメリット
　　経験が必要
　　腓腹筋内側頭などの切離が必要
　　血管吻合の場所が深い

メモ
・造影欠損→側副血行路があっても、膝窩動脈重要であり修復しよう
・腋窩動脈解離による動脈阻血→refillがある場合は、まずIVRで修復（JBJS case reportより）


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血管縫合

・血管の確認
　patencyが早くないといけない（Back flowの確認）
　Zone of injuryの近位を狙う
　Back wall tech
　縫合　→　外側に引っ張る、前側に引っ張らない
　静脈のBack flowが無いときは（タニケをしていても通常Back flowがある）
　小児用硬膜外カテーテルを入れ、Back flow確認。
　血管が柔らかく使用できる状態であれば利用可能。

・縫合練習方法
　鶏肉、足や胸肉の血管を使用し、タイムトライアルや縦割して評価することが重要。
　筋間中隔から目標まで追う練習は皮弁の練習になる、豚足で皮弁練習が出来る。

・LD皮弁でのエコー使用（実演）
　クロールするポジションに臥位をとる
　腋窩中央線にスケッチ、そこから筋間の血管を同定、血管茎をドップラーで同定、追う
　一週間前に血管を確認し、Zone of injuryのスケッチ。
　手術前日にも血管を確認する


おまけ　＜以前の新潟手の外科血管縫合特訓での所感＞

１，血管径1~2mmの時には【8針のみ】で雑でも一撃で縫合。

　「縫合が下手なので気合い入れて縫合しない。」位の気持ちだと力み加減が良かった。
縫合部をきつく縫合し、細かく縫って狭窄する原因となった。
きれいさを追求してバイトを小さくすると、内膜に貫通しない
（糸が内膜を貫通しないと血管壁再生が起こらず、電子顕微鏡レベルで見て段差ができる。）
ことが多かった。
　集中力も針数が増えると非常に減退しているのが自分でもわかった。

＜心がけたこと＞

（１）バイトを多少大きくしても内膜貫通に集中する。
（２）ダブルでの縫合は緩くする。次のシングルはきつめ。
（３）絶対に8針だけで縫って止めてやろうとする強い意志
　流速が強いと出血がひどいので、遠位部のクランプだけを一度解除して血流を一回縫合部に開通させて再クランプする。縫合部の内膜組織の再生が促され、ゆるめに縫合してあるような狭窄を起こさないことに心がけてある縫合でも5分位置くと出血しなくなる。特に、頸動脈は出血がガーゼ圧迫やfatを置くなどの姑息的手段では全く止血できないため有効。

＜懸案事項＞

（１）内膜再生に期待することが人間の血管も有効なのか。
（２）切断指だと血流は近位クランプのみ有効。応用できるか不明確。
（３）血管径が大きいときは針数を自分の能力範囲内で増やすのがベスト？

２，外膜は切りすぎない。

切りすぎて持つところが無くなって縫合しにくい。血管壁を持ちかねない。

３，ステイ以外の余計な糸はさっさと切ってしまう。

　縫合が妨げられることが多かった。切ったあとも外膜をつかむよりはつかみやすいので、縫合したらきれいにカットしたほうが良かった

４，環境整備

　ステイの糸は組織にくっつけとく。縫合場所にゴム手袋破片をバックに置く。常にネズミの歯にゴム引っかける。麻酔は1縫合で１時間分使用。ねじれが起こらないようにダブルクランプを置くように注意。頸動脈は近位部はダブルクランプをする方が良い。

５，静脈グラフトは切る前に処置

　動脈の時には簡単だった外膜処置が難しいので、グラフトの前に外膜や周辺組織をトリミング。切った瞬間に弾力性が無くなって扱いづらい。

６，頚部の周辺組織は切らず、避けすぎず。

　片肺換気、努力様呼吸になって二匹とも死んだので横隔神経を切ったか。正中部の剖出はしない。逆に、外側過ぎると静脈に当たった。

重度四肢外傷セミナー③足部再建

足部再建術の戦略のまとめ（未確定）

・acceptable foot
（１）痛みがない
（２）荷重とスムーズな体重移動
（３）市販靴がはける

　opptional point　踏返しの代償方法
　１，足関節の固さ
　２，前、中足部の関節可動域での踏み込み

・Gait　動的バイオメカニクスの中で機能が備わっている

・解剖学的ポイント
（１）ヒールパッド
（２）荷重部
（３）圧迫／剪断
（４）アキレス腱部

・皮弁のポイント
傍肩甲皮弁、広背筋弁などを使用　→　バルキーで靴が履けない！
（１）大きさ、サイズ
（２）圧迫、剪断
（３）安定性と弾力（柔軟性と強度）
　　Fillet flap　踵再建が可能
　　Local flapは傷つきやすい
　　皮弁部が動く感じがするため、アンカーで固定する

・解剖学的ポイント
内側縦アーチ、足底腱膜、ばね靱帯、種子骨、fat pad
真皮　→抗剪断力
横アーチ　→分散
内在筋、後脛骨筋　→機能不全
TA<< TP 凹足変形へ

・Temporary pinnning
→軟部組織を落ち着ける、ただ、軟部組織がダメージがあると逆に感染しやすくなる

※　GastiloⅢBは　有茎皮弁か、遊離皮弁か？
腓腹筋弁、残した皮膚が壊死した例
　→　血管柄の折り返しに注意、VAF阻血してしまう


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山野先生の手術のポイント
（１）24時間以内、デブリードマンではなく、そのまま皮弁を使用して血行再建してしまえば、
実は感染はあまりしない。
（２）細菌は指数関数状に増加していくため、早期手術で回復できる。

重度四肢外傷セミナー②手の再建

手の再建についてのまとめ

・acceptable hand
つまめる手にする（機能的母指、ある程度の長さ、知覚、運動が可能な３本の手）

・治療方針
外観、場、リハビリ

・皮弁について
上肢は基本皮弁を使用する
筋弁は広範囲損傷、筋層がない時に限った方が良い
筋弁は除脂術を複数回使用

・解剖学的位置での違い
１，前腕遠位部　パラテノンが残っているかどうか
○　植皮
×　腱の滑走障害を念頭に置く、皮弁を使用

２，上腕部損傷
○　植皮
×　有茎皮弁

３，手関節、手部
　有茎浅腹壁動脈皮弁
　逆行性橈側前腕皮弁
　後骨間動脈皮弁（Allen test必須）

４，指尖部
　石川分類　基本、局所皮弁
　１・２，V-Y前進皮弁
　３・４，逆行性指動脈島状皮弁

・Mangled Hand　Chen gradeで評価


追記メモ

小児60~100%皮弁も伸びるので、使用できないことはない

ジェルRENASYS
ヒンジ付の創外固定＋NPWT

感染と繊維化の回避

指間はピンで広げておいて、腹壁皮弁（biological globing）

血管の周りを綿で包むことでスパズムを予防する
橈骨神経の回復は早い

末梢血行、局所血行を確保する

PIP固定　Ⅱ指(40度)〜Ⅴ指(55度)

重症四肢外傷セミナー①基礎セミナー、総論（20150718）

日本でのガイドラインはイギリスの
【OPEN FRACTURE OF THE LOWER LIMB】を参照として作成中。

・治療方針
Fix and Flap

初回手術はデブリードマン、損傷評価（部位、解剖、機能で分類）
　受傷エネルギー E = mgh + mv^2/2
　重さ、高さ、早さ

・優先順位
1, Blood supply
2, Nerve
3, Tendon/ muscle
4, Joint
5, Bone
　例Ⅰ）ロッキングプレート、ピンニングで強固な固定、リハビリを優先
　例Ⅱ）神経に合わせるために、骨短縮術、大きめ皮弁

・感染予防
１，デブリードマン（皮膚はそれなり、筋体はがっつり）
２，抗菌薬
３，骨・軟部組織の安定化
４，早期創閉鎖

・骨の再建について
長さ、軸アライメント、回旋に注意
spanning（創外固定）、骨短縮術、Masquelet法
　　追記）BMP-2, VEGF, TGF-β1　Membrane
　※後日の骨延長を考える場合に、動脈のたわみと神経のゆとりが重要で、
　しかし、たわみすぎると静脈であれば閉塞の可能性が増す。
　盲端を使用するよりは、エコーで確認して使える静脈をグラフトで延ばす。
　1st 手術は、表在血行だけで賄う事も考える

・骨再建方法の検討
　１，部分、6cm> 　6cmで若年層
　BG, Masquelet法、随伴VBG、bone transport
　２，6cm<　壮年期
　FVFG、随伴VBG with M

・軟部組織について
Local damage control、落ち着けるか、早期手術か

・軟部組織の治療手段
１，Primary closure
２，Secondary tissue graft
３，NPWT（細菌除去、７日以内は感染が少ない）
４，Local flap
５，Pedided flap
６，Skin graft

・Mustの皮弁って？
①広背筋弁、傍肩甲筋弁
②腓腹皮弁
③上腕外側皮弁
④内側足底皮弁

・Zone of vascular injury
　エコーでhigh intensity の領域は、炎症と線維化が盛んにあり問題あり、デブリ対象
　造影CTやカテで血管交通を確認

・デブリードマンのポイント
　尖刀／シェーバーの利用
　　smith & nephew バーサジェット　メス刃が高くて病院持ち出しになる
 筋体のデブリードマンはしっかりと、感染予防
【MT4,5はコンパートメントデブリードマンが必要】
　デブリードマンは2回行なう場合は、1回目の術者では無い方が良い　→　思い入れが出てしまう

・デブリドマンジレンマ
１，関節軟骨
２，神経
３，腱

・イリザロフか、皮弁＋plateか
　　関節機能の再建、軟部組織の再建
　　理想は、GⅢBの場合は、
　　皮弁形成術、骨移植　→　ダメなら、VB+イリザロフ
　　Masquelet法でのセメントブロックは、二つに分けてちくわ状に付けると後で取りやすい

・I.C.のポイント
　10%血管トラブル、5%はダメになる、１時間以内Global ischemia
　損傷コンパートメント浮腫、線維化が進行　３日以内に出現

・治療評価方法
　Ganga Hospital Injury Severity Classification, Scoreでの評価

・術後の体位
　例：胸背動脈が阻血しやすいため、腋窩を開ける

変形性膝関節症に対する骨切り術のまとめ（編集中）

高位脛骨骨切り術 (High Tibial Osteotomy: HTO)

　アライメントの変更によりストレス負荷の軽減を測る

適応：変形性膝関節症で内側の変性変化
　特に、O脚（180－185度になったFTAを170-174度の外反位に。一部、過外反が良いという報告有り。）
　※回旋変形（外旋変形）の場合も、内側部のストレスという意味では適応有り


除外：外側軟骨、半月板の重度損傷、円板状半月、過体重、関節リウマチ、代謝性骨疾患


(1) Open wedge

内側オープン楔状骨切り術（Staubli 2003, Stoffel 2004)

使用プレートの種類
　Arthrex Puddu Plate
　Arthrex Opening Wedge Plate
　Synthes Tomofix
　
術前計画
　Miclitze line 65%lineを通る位置への骨切りライン調整
　posterior angleの確認


手術時の注意点
　皮切を１カ所にするか、２カ所にするか、縦か横か
　伏在神経　膝蓋下枝
　骨切り部を最短距離で切り、外側骨皮質を一部残す
　移植骨の形状
　（骨髄液の移植など試みられているが効果が無かった。）

術後６〜８週で荷重開始

※　最近、術後の早期荷重が現実となり、早い荷重時期としては、１週で1/2 PWBも行っているとのこと。


(2) Closed wedge

　脛骨外側から骨切りを行い、角度調整、骨短縮を行う。腓骨骨切り有り

　外反角度矯正が非常に大きいが、侵襲度が高い

正確な手術手技が求められる

後療法が煩雑である

入院が長期化する

経年的に成績が悪化する

人工関節置換術に比較し点数が低い

(3) Dome osteotomy


　脛骨近位を円弧ノミで切り、創外固定を使用する

　外反角度矯正が非常に大きいが、侵襲度が低い


(4)片側仮骨延長法を用いた脛骨骨切り術 (Hemicallotasis : HCO)

　脛骨近位をノミで直線上に切り、創外固定を使用し、徐々に仮骨延長を行って矯正するため、失敗が少ない

低侵襲、早期から関節運動、荷重歩行が可能、術後徐々に矯正するため正確なアライメントの獲得が容易である、術後脛骨近位部の変形が少ない（膝蓋腱長・脛骨後傾角が変化しない。）

矯正角度は30度まで、腓骨骨頭の上方転移に注意（近位脛腓関節の不安定性、腓骨神経麻痺）

手術手技

（１）関節鏡検査

（２）6mm径のピン４本を立てる

（３）脛骨粗面直上に3cm縦皮切を加え、内側骨膜を剥離、膝蓋腱付着部直下の粗面中央に骨切りラインを設定する

（４）外側骨皮質を残したまま、横径の内側８０％を正確に骨切りするため、リファレンスワイヤーを使用する

　近位骨切り部の脛骨変形が少ない

　1mm/day程度の骨延長

(5)逆V字HTO


(6)TCVO

参考文献
（１）Injury. 2003 Nov;34 Suppl 2:B55-62.
TomoFix: a new LCP-concept for open wedge osteotomy of the medial proximal tibia--early results in 92 cases.
Staubli AE1, De Simoni C, Babst R, Lobenhoffer P.
（２）Clin Biomech (Bristol, Avon). 2004 Nov;19(9):944-50.
Open wedge high tibial osteotomy: biomechanical investigation of the modified Arthrex Osteotomy Plate (Puddu Plate) and the TomoFix Plate.
Stoffel K1, Stachowiak G, Kuster M.

股関節三次元解析の基礎① （編集中）

（１）座標系

World座標　空間の中での物体の位置を示すための座標系
骨盤座標　
大腿骨座標

（２）基準面
Anterior Pelvic Plane (APP)　
Functional Pelvic Plane (FPP)　機能的骨盤基準面

（３）臥位か、立位か

（４）

2015年度整形外科専門医試験 回答の考察① １〜１０ （編集中）

問１　骨の構成成分について正しい記述

→皮質骨重量の30%20%が水分である。Haversian and the lacunocanalicular systemsに、特に含まれているそうです。ultrashort echo-time radial magnetic resonance (MR) imaging という手法での水分含有量測定が流行。

1. Elliott SR, Robinson RA. The water content of bone. I. The mass of water, inorganic crystals, organic matrix, and CO2 space components in a unit volume of the dog bone. J Bone Joint Surg Am 1957;39-A:167–188

2. Mueller KH, Trias A, Ray RD. Bone density and composition: age-related and pathological changes in water and mineral content. J Bone Joint Surg Am 1966;48:140–148

→有機質は２０％、約５０％１２%はコラーゲンである。

→無機質は８０％。ハイドロキシアパタイト六方格子に含まれるリン酸カルシウム（８５％）、炭酸カルシウム（１０％）、リン酸マグネシウム（１．５％）が主成分である。

→骨芽細胞は骨組織の表面に存在する。
　　化骨が骨表面にできると同じ理論。

→破骨細胞は骨髄のマクロファージ系細胞から分化する。

1. 骨芽細胞が分泌するマクロファージコロニー刺激因子 M-CSF (macrophage colony-stimulating factor) の作用により、骨髄系前駆細胞は未熟貪食細胞へと分化。
2. 骨芽細胞との相互作用の中で未熟貪食細胞が表出する。特に重要な分子として、骨芽細胞が表出するRANK-L（receptor activator of NF-κB ligand) と未熟貪食細胞が表出するRANKが関係している。
3. 成熟した破骨細胞は、骨基質に結合し基質を吸収する。

問２　成長軟骨板について正しいもの

→軟骨内骨化機序により骨の長径成長を生じる
→骨端側から静止軟骨細胞層／増殖軟骨細胞層／肥大軟骨細胞層という構造をなす
→増殖軟骨細胞層では細胞が柱状に配列する
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E9%AA%A8%E5%8C%96

→静止軟骨細胞層に血管はないある

→肥大軟骨細胞層に基質小胞はみられないみられる
　基質小胞は骨芽細胞から発芽する。ハイドロキシアパタイトの結晶核が出現する。

問３　関節軟骨について正しいもの

→コラーゲンは３本のポリペプチド鎖からなる
→プロテオグリカンはタンパク質とムコ多糖からなる
→プロテオグリカンモノマーはヒアルロン酸と結合している

　軟骨のコラゲンは3本のポリペプチド鎖からなる。軟骨のプロテオグリカンはprotein coreに多数のムコ多糖(関節軟骨の場合はコンドロイチン硫酸とケラタン硫酸)が櫛状に結合した形態をとる。

　軟骨内ではプロテオグリカンがさらにヒアルロン酸と結合して凝集体として存在する。ヒアルロン酸との結合部はリンク蛋白質で補強されている。プロテオグリカンモノマーはコア蛋白質に多数のムコ多糖が櫛状に結合した形態をとる。ムコ多糖はアミノ酸とウロン酸の二糖の繰り返しであり、関節軟骨ではコンドロイチン硫酸とケラタン硫酸である。プロテオグリカンのムコ多糖側鎖においては、加齢に伴いコンドロイチン硫酸が減少し、ケラタン硫酸が増加する。

　プロテオグリカンは陰性荷電による電気的反発力により大きな抱水力を持つ

→乾燥重量比でコラーゲンよりプロテオグリカンが多い少ない

マトリックスはコラーゲン（乾燥重量の50〜60％）とプロテオグリカン（乾燥重量の10〜35％）から構成される。aggrecanaseはプロテオグリカン(アグリカン)を分解する。半月板のプロテオグリカン量は関節軟骨の1/10である。

→関節軟骨基質中のヒアルロン酸の分子量は100-200万５～５0万である。

　N-アセチルグルコサミンとグルクロン酸の二糖単位が連結した構造。高分子量である。ＯＡでは関節液中のヒアルロン酸の濃度、分子量がともに低下する。
　ヒアルロン酸はアセチルグルコサミンとグルクロン酸という糖鎖の繰り返し構造で構成されるムコ多糖で、硫酸基を有しない。ヒアルロン酸の分子量は5～50万である。ヒアルロン酸は豊富な粗面小胞体を有する滑膜B細胞から分泌される。
　

問４　痛みの伝達について正しいのはどれか

→関節軟骨には感覚受容器は存在しない
→侵害受容期は自由神経終末の形態をとる
→痛覚はAδ線維とC線維により伝達される

http://www.mdp.nagasaki-u.ac.jp/pain/mechanism/img/fig01.jpg

→一次ニューロンは脊髄前角後角でシナプスを形成する
　延髄に入るとそれぞれ薄束核、楔状束核と呼ばれる神経核でシナプスを形成する

→二次ニューロンの信号は同側対側の前外側を上行する
　シナプス後の二次ニューロンは対側に交叉し、脊髄の前外側を視床まで上行する（前脊髄視床路が触覚を、外側脊髄視床路が温痛覚を伝える）。このため、脊髄視床路は前外側系とも呼ばれる。二次ニューロンは視床の後外側腹側核（VPL核）で三次ニューロンとシナプスを形成する。

※三次ニューロンは内包後脚を通って、頭頂葉の中心後回にある感覚野に投射する。

位置がわかりやすい図
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%84%8A%E9%AB%84#/media/File:Medulla_spinalis_-_tracts_-_English.svg

問５　変形性膝関節症の病理所見について

→軟骨の細線維化が見られる
→軟骨のサフラニンO染色性は増強するしない

変形性関節症の初期変化としてプロテオグリカン量の低下に伴うサフラニンO染色性の低下がみられ、次第に軟骨の細線維化が観察されるようになる。サフラニンOは、グラム染色などで対比染色に利用される。細胞核、軟骨、ムチン、肥満細胞顆粒を赤く染色する。

→滑膜炎は生じないる

　関節内の摩耗による軟骨組織が生じることにより、滑膜の炎症を引き起こし、関節水腫を引き起こす

→アポトーシスに陥った軟骨細胞が認められる
→骨棘形成は主に軟骨内骨化による

　軟骨細胞は肥大化後、やがて細胞死する。細胞死中の軟骨細胞は破骨細胞に取り込まれて処理される。軟骨細胞がなくなった部分には、骨芽細胞が骨基質を分泌して骨を形成する。

問6　筋について

→等張性収縮では筋収縮時の筋張力は一定である
→座位での膝関節伸展訓練は閉鎖的運動連鎖である
→遠心性収縮では筋が伸張されながら張力を発生する
→主動筋と拮抗筋の同時収縮により関節反力は減少する
→等運動性収縮訓練は関節運動の角速度を一定にして行う