重症四肢外傷セミナー①基礎セミナー、総論（20150718）

日本でのガイドラインはイギリスの
【OPEN FRACTURE OF THE LOWER LIMB】を参照として作成中。

・治療方針
Fix and Flap

初回手術はデブリードマン、損傷評価（部位、解剖、機能で分類）
　受傷エネルギー E = mgh + mv^2/2
　重さ、高さ、早さ

・優先順位
1, Blood supply
2, Nerve
3, Tendon/ muscle
4, Joint
5, Bone
　例Ⅰ）ロッキングプレート、ピンニングで強固な固定、リハビリを優先
　例Ⅱ）神経に合わせるために、骨短縮術、大きめ皮弁

・感染予防
１，デブリードマン（皮膚はそれなり、筋体はがっつり）
２，抗菌薬
３，骨・軟部組織の安定化
４，早期創閉鎖

・骨の再建について
長さ、軸アライメント、回旋に注意
spanning（創外固定）、骨短縮術、Masquelet法
　　追記）BMP-2, VEGF, TGF-β1　Membrane
　※後日の骨延長を考える場合に、動脈のたわみと神経のゆとりが重要で、
　しかし、たわみすぎると静脈であれば閉塞の可能性が増す。
　盲端を使用するよりは、エコーで確認して使える静脈をグラフトで延ばす。
　1st 手術は、表在血行だけで賄う事も考える

・骨再建方法の検討
　１，部分、6cm> 　6cmで若年層
　BG, Masquelet法、随伴VBG、bone transport
　２，6cm<　壮年期
　FVFG、随伴VBG with M

・軟部組織について
Local damage control、落ち着けるか、早期手術か

・軟部組織の治療手段
１，Primary closure
２，Secondary tissue graft
３，NPWT（細菌除去、７日以内は感染が少ない）
４，Local flap
５，Pedided flap
６，Skin graft

・Mustの皮弁って？
①広背筋弁、傍肩甲筋弁
②腓腹皮弁
③上腕外側皮弁
④内側足底皮弁

・Zone of vascular injury
　エコーでhigh intensity の領域は、炎症と線維化が盛んにあり問題あり、デブリ対象
　造影CTやカテで血管交通を確認

・デブリードマンのポイント
　尖刀／シェーバーの利用
　　smith & nephew バーサジェット　メス刃が高くて病院持ち出しになる
 筋体のデブリードマンはしっかりと、感染予防
【MT4,5はコンパートメントデブリードマンが必要】
　デブリードマンは2回行なう場合は、1回目の術者では無い方が良い　→　思い入れが出てしまう

・デブリドマンジレンマ
１，関節軟骨
２，神経
３，腱

・イリザロフか、皮弁＋plateか
　　関節機能の再建、軟部組織の再建
　　理想は、GⅢBの場合は、
　　皮弁形成術、骨移植　→　ダメなら、VB+イリザロフ
　　Masquelet法でのセメントブロックは、二つに分けてちくわ状に付けると後で取りやすい

・I.C.のポイント
　10%血管トラブル、5%はダメになる、１時間以内Global ischemia
　損傷コンパートメント浮腫、線維化が進行　３日以内に出現

・治療評価方法
　Ganga Hospital Injury Severity Classification, Scoreでの評価

・術後の体位
　例：胸背動脈が阻血しやすいため、腋窩を開ける